南京职工医保门诊统筹保障范围待遇

门诊统筹的保障范围

在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的门诊统筹待遇政策执行。

门诊统筹的保障待遇

职工医保门诊统筹实行分段计算、累加支付。保障待遇向退休人员和社区医疗机构倾斜。

例1：一位65岁退休人员在社区医疗机构就诊，全年累计甲类药品费用13000元。

统筹基金支付：

0-1000（含）元：1000*0.55=550元

1000（不含）-5000（含）：4000*0.8=3200元

5000（不含）-1.5万（含）：（13000-5000）*0.85=6800元

统筹基金累计支付：550+3200+6800=10550元

个人需支付：13000-10550=2450元

例2：一位75岁退休人员在社区医疗机构就诊，全年累计医保范围内费用13000元，其中部分药品需个人先行自付费用2000元。

纳入门诊统筹待遇支付的费用：

13000-2000=11000元

统筹基金支付：

0-1000（含）元：1000*0.6=600元

1000（不含）-5000（含）：4000*0.85=3400元

5000（不含）-1.5万（含）：（11000-5000）*0.9=5400元

统筹基金累计支付：600+3400+5400=9400元